Archive for December, 2011

December 6, 2011

深秋,重返加州(三)

by serenq

在Yosemite第二个夜晚比前一个要温暖得多。一觉睡到天光亮,起床洗漱收拾行装,就上路离开。今天的目标,是按照昨天那位小哥的指点,向北绕行,取道88,上我心心念念的395。从Curry Village开出来,又上了环路,出谷前,在河边暂停。三年前曾在这里跟着师傅等待傍晚的日光照上岩壁,今天天阴,极细的bridal veil挂在墨绿的林端。秋深,河里和路上都布满色彩美丽的落叶。

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从山谷出来,很快上了北边的120。这条路从西到东贯穿Yosemite,东边的部分就是已被关闭的Tioga road。我上次经过时,夏天山上还有厚厚积雪,天气说变就变,前一刻还是艳阳天,下一刻就乌云四合,数峰凛冽,商略六月雪。一路上风光磅礴大气,美得让人失语。这次走的120西段,海拔低很多,看不到雪山,一直在林子里穿行。因为是淡季,几乎只有我们一辆车,路上散落着松果,路肩上盖着松针,天压得低,安静的空气似乎在林间缭绕不去。一时间连话痨如我都不想出声,缄口静坐,只听到车里暖风机轰轰的声音。

120辗转出了公园,又出了大片的国家森林,路边树木慢慢稀少,又让路给灌木丛生的山丘和荒草,然后是葡萄园,慢慢也开始有了人家。下了一个大坡,折上49,往北再开两个小时,到Jackson,就能上88了。

49这一段,如线串珠,缀起好几个加州山脉西麓的小镇。每个小镇的中心地带,也只有几条街,一溜开过去,医院、图书馆、学校都展览在路边。万圣节的南瓜还没有撤下,点缀在商店门前。小镇与小镇之间,是大片的荒地,间或有住家,破皮卡停在后院,有的车屁股后面还贴着支持麦肯和佩林的车贴,色彩剥落——在似乎是民主党天下的加州,这里的居民实际上像许多西部人一样,大多还保留着强烈的个人主义色彩,打猎、持枪、拒绝政府干涉生活,是力挺共和党的红区。

十一点钟来到Jackson,很可能这一代最繁华的城市。我们在这里加油、去肯德基吃了午饭,买了杯热热的咖啡,在一个宽阔的路口右转,刚出山区不到半天,又义无反顾地一头扎向Sierra Nevada的心脏地区。昨天就听说今天可能要下雪,而88上有个海拔在八千尺以上的山口,我们想趁着天气还好赶快通过。但一进山,云就从四面八方聚过来,一场雪大约是逃不了了。

88也是条scenic drive,路边的景色虽然不如Tioga,但也非常壮美。十一月的山头上覆满茫茫白雪,云头涌动,天光时隐时显。过山口前有一片高山草甸,在路边停下,只见雪原远处有一人两狗。狗都是浑身黑色,人也穿了黑衣服,但是戴着红帽子,手抄在外套口袋里,缓缓地跟着狗走,背后是枯黄的草、紫红的灌木、斑驳的白雪。可惜光线太暗,离得又远,这样的好场景,竟然没留下一张好照片。

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路上还经过数个小湖,因为天阴,湖水是灰绿色的,仿佛冻住了。好在我穿了件红衣服。

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过山口时并没有下雪,道路辗转下行,很快进入山脉东边的平原。这里实际上已经离开加州,进入内达华东北角,是一片宽广的草场。这时候才想到在路上颇见到几辆装满草垛的货车,原来都是来自于这里,翻山越岭,为山那边的牲口提供冬天的口粮。88和395在一个叫做Grandnerville Ranchos的城市相汇,我们在下午两点,终于如愿以偿地开上了395。

395这条路,从南加一直拉到北部的华盛顿州,经过荒漠、雪山、草原、湖泊、被遗弃的淘金时期的小镇,当年我从Yosemite出来,经这条路回南加。那天下午时分,雪山的顶子埋在云里,阳光透过天顶大片大片的层云缝隙射下,照亮远方早已干涸的、无垠沙漠一般的湖底,那种广漠荒茫的美感,我一见倾心,从此不停念叨着,总要找个机会,自己开车贯穿395一次。这个心愿虽未达成,却也不妨碍我再见它一次,重温旧景。

上次所经过的395是Tioga以南的部分,故而从88到Tioga之间的这一段,对我也是全新的旅程。而且上次是初夏,这回却是深秋,景致大为不同。往南开了不久,天上开始飘起雪花,常青树盖上一层银。路边的树木大多掉光了叶子,光秃秃的树枝聚在一起,仿佛淡烟薄雾,偶尔有红色黄色和墨绿色的树顶从烟雾里冒出来。除了树林,还有大片草场,小溪丛中流过,溪边往往有几颗畸零的黄叶树,我大呼小叫,连连可惜照不下来。

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395在山里蜿蜒了一阵,路边出现去Bodie的岔路。Bodies是个淘金时期留下的小镇,现在早已完全废弃,只剩下东倒西歪的木屋和锈毁的车辆。Bodie海拔在八千尺以上,而且通向它的小路最后一段是土路,现在天寒落雪,我们当然不敢冒险前往。我只好望着车窗外的大雪,做了一番在某个夏日造访Bodie的美梦。

395在山中一个大转弯,眼前猛的豁然开朗,Mono Lake出现在路前方东侧的大平原上,南面微晴,阳光透过正照在地平线上的雪山头顶,壮美得难以形容,令人瞬间失语。我们停在路边观景的平台上,身后雪云欺压过来,罡风把雪霰吹得纷纷扬扬,钻进衣领里,让我打了个哆嗦,但我却久久不舍得离开。可惜照片实在不能反映实景之万一。

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Mono Lake是一个有着七十六万年历史的古老湖泊,它的轮廓圆润如人耳,湖心的小岛,似乎正是耳孔。地处Mono Basin底部,四周雪山上的溪水河流许多流入Mono lake。但作为一个内陆湖,这个湖泊含盐度非常高,碱性也很强,而且富集着毒性极强的砷,形成了一个极其特殊的生态环境。一年前曾经有篇饱受争议的Science文章,宣称在这里找到了“砷基生命”存在的可能,一时间也为这个坐落在加州东侧荒漠里的湖泊,又增加了一点小小的知名度。

我们沿395一路俯冲到盆地,经过Lee Vining小镇,瞻仰了当地4.99的油价,绕过聊天的ranger和警察,在visitor center后向东北方向远眺,湖后面,是刚才一路经过的群山。湖畔长满一蓬蓬的sagebrush,是美国西部荒漠里最常见的植物。

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Mono Lake 主要的景点是位于南岸的tufa——它有个文雅而准确的中文翻译,钙华。钙华从本质上来说,是一种石灰石,成分碳酸钙。但它的形成过程颇为特别:湖底富含钙质的泉水与富含碳酸的湖水相遇形成碳酸钙,沉积在泉眼周围,像石钟乳一样隆起、生长,形成可观的石塔。然而现在供游人参观的钙华背后,是Mono Lake的伤心历史——它们本来处于湖底,之所以现在暴露在地面,只因上世纪四十年代开始,洛杉矶地区开始大量从Mono Lake取水,造成湖面急剧下降,湖区面积缩小到过去的三分之二。同样在395边、南面的欧文湖更因为人类活动而完全干涸,成为一块巨大荒原,色彩斑斓而狰狞。

十一月里,又不是周末,Mono Lake罕有人迹。我们在湖南的停车场趴下车,踏着残雪,沿着苦艾丛生的小径走向湖边。钙华遍地都是,灰白或浅棕色疏松多孔的石柱,在阴天下看起来相当诡异,再加上周围过分的安静,确实有一种“另一个世界”的感觉。湖里还游着几只小小的水鸟,想到它们经过漫长的自然选择,终于适应了这个PH高达10、富集剧毒物质的环境,真是令人惊叹。6

戴上小红帽和Tufa与灌木各来一张。

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从Mono Lake出来再上路,天已经全黑,路上依然飘着雪。我们一路往南,夜宿395上最大的城市Bishop。明天就要回到San Diego,晚饭后给在SD的好几个朋友打电话,约了周日午饭。离开两年多,居然一次能把所有想找的人都找齐,真是不能更满意。

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December 4, 2011

一个物种的战争

by serenq

A book review of The emperor of all maladies: A biography of cancer

这是我迄今为止读过最好的科普书。

在感恩节温暖的下午,我花了很长时间在落满黄叶的小区里散步、思考,希望为这篇读书笔记寻找一个更加有趣、更加个人、更引人入胜的开头。但我一无所获。最终我决定放下花俏的噱头,以这种开门见山的方式直陈我对这本书的评价。

毫无疑问,这是一本工程浩大的经典,一本详实严谨的科学著作,同时,它也是一本史诗般的传记。如果说写作的对象在一定程度上决定写作的结果,那这本书的主题——被作者称为万疾之王的癌症,在我看来,应该是长长的人类疾病名单中(其实不止人类),为数不多的、当得起如此礼遇的一名。

癌症这种极其复杂的疾病,在科学史上占有无法低估的地位。尤其在近几十年来,有关它的科学研究层出不穷,说是浩如烟海也不过分。要在不到五百页中,将深奥繁难的科学道理深入浅出地讲给普通读者听,如果作者自身不具备相当的科学与写作功力,这一任务几乎不可能完成。而在这一点上,本书作者Siddhartha Mukherjee得天独厚——他任教于哥伦比亚医学院,拥有自己的基础科学实验室,并屡屡在顶级杂志上发表论文,对于这个领域的科研脉搏有着精准的把握。他同时是一名癌症专科医生,与许多病人有着直接的交流,这使得他能在残忍的疾病与冰冷的学术知识之外,为书中引入鲜活、充满感情的个人故事。此外,他还是罗德奖学金获得者,大概足以证明他的兴趣、爱好与眼界不仅仅囿于学术研究与行医治病。事实上,在书中他旁征博引,行文结构严密而流畅,语言优雅大气、充满跌宕起伏的节奏,绝不输于许多文学著作。

要给一种疾病写传记,逃不开的两个核心问题无非是“这是一种什么疾病”以及“我们怎么治疗它” 。这本书先将重心放在治疗上,只是在点评各种医疗方法、介绍它们之间演变的渊源时逐渐引入一些关于癌症的基本生物学知识。而随着医学史脱开早期匪夷所思与惊心动魄的蒙昧,随着医生与研究者们渐渐做出峰回路转、让人叫绝的成果,作者也进一步引入更多、更深刻的关于癌症本质的讨论,写作的重心开始偏向于基础科学对癌症的认识。这样的布局与脉络,在我看来绝非偶然为之,而是作者精心安排的结果,也许正是为了刻意映照科学史的发展—— 在人类对癌症的战斗与发展史上,治疗与认识这两条线索就不断纠缠交错,相辅相成。早期那些现在看来未免荒谬得令人战栗的治疗方法,也代表了先民对了解这个世界勇敢而茫然的尝试,而正是在漫长而黑暗的摸索中,人类积攒着关于自然和自己的知识,最终将历史的车轮带入了现代科学的晨光之中。从此不但创造出更合符病理、更对症、更有效的癌症治疗方法,也极大地繁荣了基础科学的研究,进一步在广度与深度上扩展我们对生命的认识。体会到作者行文的苦心,对理清自己对癌症研究史的认识与理解,实在是不无裨益。

阅读这本书时一个另一个体会是自己对医学的感觉一直被左右撕扯,很难定位,一时觉得对癌症的认识与治疗在短短几十年前还古老荒诞得令人难以接受,而另一时又感叹原来许多现在用来应对癌症的常规方法远在百年前就已经成为医界常态。事实上,由于人类寿命的增长、检测手段的进步以及生活方式的变化——三者的作用大小依次递减——癌症这种原本罕见的疾病,确实在近百年来才变得更加普遍,再加上社会对癌症研究与日俱增的投入,癌症似乎成了现代社会的标志,高悬在科研的前沿,有时候让人忘记它实际上是多么古老的一种疾病。而另一方面,由于癌症确实贯穿了整个人类史,见证了我们这个物种的起源、演化与发展,我却又常常忘记人类对它的真正了解与有力挑战,不过是漫长岁月里最近一两世纪的事情。这种古老与现代的对照,从某种意义上来说反映的也正是癌症这种疾病本身错综复杂、扎根于生物最基本最深层的核心的本质,以及由此而带来的、人类对它的漫长征途。

这本脉络分明的书不断地提醒我去理解各种矛盾而统一的事实,修正我脑中的错觉,以至于在看完之后,我再试图回顾人类与癌症的战斗史,竟然有了前所未有的清晰线索,真是令人欣喜。

癌症,从本质上来说,是生命体的一部分的生长失去控制的恶性疾病。明确这一点,就不难理解,为什么人类史上最早出现的癌症治疗是手术切除这种直观、简单、符合逻辑的应对方案——两千五百年前的波斯女王Astossa身患乳腺癌之后,就让贴身奴隶替她削下乳房。而麻醉术与抗生素出现以后,复杂的外科手术不再是医学的禁区,极端的切除手术更成为医学界的主流。然而,癌症不是六指畸形,恶性肿瘤与良性肿瘤之间有着巨大的生物学区别,所以,不管施行切除的外科医生在技术细节上如何精益求精,由于这种方法并未触及更深层的癌症本质,对于许多、尤其已经发展到晚期的癌症病人来说,并不能起到治愈的效果。

当人们对生物体的认识深入到细胞的层面,就开始意识到癌症生长来自于细胞的恶性分裂、和繁殖(而不只是一团组织莫名其妙地长大溃烂),这时候,才出现了“杀死癌细胞”的概念。主流的两种疗法——化疗的放疗——无一不是基于这样的理念。化疗所使用的药物,以及放疗所使用的放射线,本身就是对任何细胞都毒性或破坏性极强的物质。只不过它们往往对分裂繁殖中的细胞效果更为明显,而癌细胞比其他正常细胞分裂更快,所以受到的损伤更大。这时的疗法,对癌细胞的针对性、特异性,实际上并不高。更令医生与病人们感到无比沮丧失望的是,大多数对癌症有效的单种药物,固然能在短时间内起到显著的疗效,却无法阻挡癌症卷土重来的脚步。

然而,正是在这个阶段,现代医学与药学对癌症治疗做出了最重要最具有突破意义的那些发现,也是在这个阶段,医学开始让人看到了治愈癌症的可能。实际上,针对癌症卷土重来而做出的那些努力,也帮助人类理解癌症发生发展的根本的特征。在这个阶段,最让我记忆深刻的是华裔科学家李敏求。因为这个故事让我感受颇深,所以决定在此多花一些笔墨重述这段历史。

五十年代,在美国National Cancer Institute(NCI)工作的李接手治疗几位患有子宫膜绒毛癌的病人。子宫膜绒毛癌是一种罕见而恶性的癌症,按当时化疗流程治疗以后,很多病人都会在短期痊愈后又经历复发。不过,这种可怕的癌症并非来去无痕,它会导致绒毛膜促性腺激素(hCG)在尿液中升高,这也成为检验这种癌症的一个标准。李敏求注意到,哪怕经过化疗,癌症组织缩小甚至消失之后,在病人尿液中,hCG依然可以检测得到。在书中,李被描写成一个有些木讷、偏执到几近古怪的人,他认定尿液中的hCG,意味着病人体内还有少量癌细胞的存在。于是他坚持不懈地继续对这些病人用药,直到他们尿液中的hCG完全消失为止。NCI对李的做法异常愤怒,指责他进行“人体实验”,很快将他开除。可是,经过时间推移,人们发现,经过李治疗的病人,几乎无一人复发。直到今天,李的方法还常规地用在这种癌症的治疗中,而这种曾经无比致命的可怕疾病,现在享有几乎百分之百的治愈率。

治愈任何癌症,都让人欢欣鼓舞,但实际上,这项发现的意义超出了具体癌症的本身:李的固执,使得他做出了癌症治疗史上一项重大的发现——“癌症治疗必须是系统的、长期的,哪怕病人体内已经看不到任何癌症存在的痕迹。”这个结论,初看来似乎毫不出色,甚至让人觉得平淡得不值一提,但我不得不脸红地承认,看到这句话时,我觉鼻子像被人一拳打中,不由自主地酸了一酸。也许是因为李的固执让人感动,但其实更重要的,是因为在掂量这个发现背后深广的意义时,足以让我感到心跳加速。

其实,癌症治疗,与使用抗生素治疗细菌感染,不无相似之处。急切繁殖求生的癌症,正如急切繁殖求生的病原体,它们使尽浑身解数,在自然选择的战斗中孜孜求胜。而它们的法宝也颇有雷同:通过修改基因,激发那些在正常生理条件下负责生长存活的机制,抑制那些促进细胞有序淘汰死亡的程序,使得自己获得选择的优势。而正所谓宜将剩勇追穷寇,对于病人来说,生机就存在于“斩草除根”之上,正如医生坚持抗生素的使用必须完成整个疗程,癌症治疗也必须打长期艰苦的战争。事实上,数年后,李敏求另一项研究成果——使用多种化疗药物治疗睾丸癌——从另一个角度印证了这种系统根除战的必要性。而在具体疗法之外,意识到癌细胞与其他病原体、或其他生物体之间的相似性,更具有极其深刻的科学意义。读完这本书后,我去网上搜索李的生平,才知道他一生做出许多重要发现,曾是大名鼎鼎的Albert Lasker奖获得者。我松了一口气——那个因为正确判断而被错误解雇的年轻人,终于证明了他当年的发现,并非幸运的偶然。

但是,不管是传统的放疗还是化疗,都并非仅仅针对癌症的特效药。它们是十足十的破坏者,副作用也异常巨大。经过放疗化疗的癌症病人,无不经历了难以忍受的痛苦,九死一生地留在人间——还往往要在未来面临癌症复发的噩耗。所以,医学界一直在寻找更为特异的癌症疗法。在早期,医学与药学界的发现大多基于盲目的试错与筛查各种化学物质,而过去数十年来基础科学的发展,则终于为人类提供了基础研究指导药物开发的可能。书中提到的her2阳性乳腺癌的特效药Herceptin,就是这样的一个例证。在这个部分,作者在描述了一例乳腺癌病人Barbara Bradfield令人欢欣鼓舞的旅程之后,谨慎地展现出对靶向药物前景的乐观。但我想,他作为一个科研者,应该很清楚基础研究领域汗牛充栋的发现中,只有极少数具有临床意义,而这极少数之中,只有更少的一部分,能够真正地被开发、进入临床医学。实际上在作者详细叙述Herceptin的发现过程中,读者就不难看到基础研究者(哪怕是科研界大拿、顶级科学家)往往忽略了自己发现的临床意义,科研与开发之间,至今隔着宽阔的鸿沟,令人深深叹息。

在治疗癌症之外,作者花了近四分之一的篇幅来介绍癌症的预防,作为一个拿着cancer prevention fellowship的流行病学研究者,我对这个方向的历史与科研动态更为亲切熟悉。这部分从数百年前清扫烟囱的欧洲男孩的阴囊癌开始讲起,最终将重点放在烟草与癌症筛查上。这毫不奇怪,烟草与癌症的关系几乎是整个人类流行病学史上最显著、最一致、也对公共健康影响最为深远的发现之一,而哪些癌症筛查、或如何进行癌症筛查能有效降低死亡率则是近年来科研界内外争论不休的重要主题。而我进一步猜测,作者选择它们,而非其他流行病题材,也许不仅仅是为了展现预防的意义,或者强调流行病作为一个学科对癌症科学所做的贡献,更关键的缘故,则是因为这两者反映了科学与社会、经济、政治、伦理,医学科研与其他各行各界之间意味深长的拮抗与互动。

事实上,作者在本书第一章选取Sidney Farber,而非其他医生或科学家来开始本书,大约也正是因为Sidney不但是一个在科研与医学方面做出重要发现的先行者,更重要的是,他后来成为一位积极的社会活动家,以宽阔的眼界与惊人的热情投入宣传癌症的活动中去,在这方面做出了完全可以匹敌、甚至超出他的科学发现的重要贡献。整本书中,社会的进程与关键的历史事件不断与医学科研的轨迹相交,影响着每一个医生、科研者、病人、以及癌症史本身的命运。而作者以宏观的视野、深入的分析、独到的结论以及史诗般的语言,将癌症有机地编织到人类社会之中,这,在我看来,正是本书优于许多其他科普读物的重要原因。

而在所有科研、医学、社会、历史的大词之外,作者对个人的关注,为这本书添上了格外动人的色彩。在所有个人之中,他对病人细致而克制的刻画,尤其令人动容。实际上,这本书以病人始,以病人终,似乎自始至终,作者都在提醒读者,在癌症的背后,是一个个与我们血肉相连、气息相通的个体。而某一刻我想,这些个体与癌症的故事,当汇集在一起时,似乎也具有了超出个体的象征性的意义——那,是一个物种不依不饶的、与一种致命的古老疾病的恒久战争。

这样的感觉,在看完这本书的时候,得到了确认,虽然确认的本身,几乎令我失望。看完这本书的那天,我回家很晚。饥肠辘辘的我走出地铁车门,毫不犹豫地一屁股坐在车站冰凉潮湿的石凳上,翻过了最后三页。合上书的那一刻,我想:真没想到他会这么结束这本书。

在书中无数个病人的故事里,Germaine的故事,既不是最悲惨的,也不是最幸运的,既不是最鼓舞人心的,也不是最令人沮丧的——也许这是他选择她的原因?作为一种罕见的消化道癌症患者,Germaine在六年前已经濒临死亡,她想方设法加入了一种靶向新药的临床试验,疗效良好。但癌症终于在09年复发,并终于夺去了她的生命。在与癌症旷日持久的战斗中,她生活中的一切都围绕着癌症展开,带上癌症的烙印,她一面适应癌症,一面挑战癌症,她曾经取得胜利,却又最终落败。在生命的最后阶段,她只能“拿出全部的力量与尊严,转动轮椅前去洗手间,似乎她已将这长达四千年的战争浓缩于此”(全书最后一句话)。

刚看到这句时,我简直不能相信Mukherjee会用如此近乎绝望的一幕来结束这本书——我一直在等待一句激动人心的、具有转折性的警句,一句煽动性的、充满信心的口号,让这本书,成为一篇面对癌症时人类写下的永不认输的战斗檄文。然而反复品味之后,我却又不得不承认,这是一个医生、研究者、癌症专家以他全部的学识、逻辑、经历所能提供给读者的最大安慰。而作为一个癌症研究者,我自己又怎能不明白这里面的道理?

在这场古老的战争里,当生命体的局部与整体从唇齿相依发展到敌死我活的冲突、我们作为那个不幸的整体,所面临的敌人是千万年物竞天择中演化出来的精妙而复杂的机制。在复杂得令人眼花缭乱的致癌因素之下,癌症所体现的是这个自然界最核心、最原始、最顽强的生存需要与能力。每一个癌细胞,都是一个扭曲的、发展的、比我们本人更强大的、适应能力更高的,我们自己的终极版本。正因为如此,真正战胜所有癌症的时刻,也许永远不会出现在人类的历史之中。而充满讽刺——或具有哲学意味的,我们面对癌症时的挫败,从某种意义上来说,正体现了我们作为一个物种,在自然选择中的胜利。

但是,哪怕我们不能像消灭天花那样消灭癌症,在与它斗争的漫长历史里,一代代科学家、医生、病人、社会活动家依然联手探索新领域、做出新发现、进行新创造,打开新天地,不断推进我们认知的前线。说到底,个体的生命总有尽头,而这些超越生存本能的,专属于人类的智慧与情感,恐怕才是我们能向自然规律这个强大敌人炫耀的唯一东西吧?。